الإســـتــقـــصـــاءات :
1) تخطيط القلب الكهربائي Electromyocardiogram ECG :
ظهور موجة Q في تخطيط القلب , و التطور التدريجي لظهور موجة Q خلال دقائق أو ساعات من يثشير إلى حدوث الجلطة القلبية لكامل جدار العضلة القلبية. و تنتج هذه الموجة عن النسيج القلبي المُتجلط الصامت كهربائياً (خلايا ميتة).
تُشكل موجات Q عادة التغيرات الدائمة في التخطيط القلبي الكهربائي للجلطة القلبية الشاملة لكامل جدار البطين.
تنتج تغيرات الموجة T و القطعة ST من ECG عن نقص التروية و الأذية القلبية , لذا فهي عادة عابرة (مؤقتة) تحدث فقط أثناء المرحلة الحادة من الجلطة القلبية.
في الجلطة القلبية تحت الشِفاف (إحتشاء تحت الشِفاف) Sub-Endocardial Myocardial Infarction (الشِفاف هي الطبقة الداخلية للقلب) , لا تتشكل موجات Q و هذا النوع يُسمى الجلطة القلبية بدون تشكل الموجة Q
Non Q wave MI . لذا تغيرات موجة T و قطعة ST هي الملامح التخطيطية الوحيدة للجلطة تحت الشِفاف.
تُصيب الجلطة القلبية أجزاء مُختلفة من العضلة القلبية , الجدول التالي يُبين الجزء و المُسمى.
الجزء المُصاب من العضلة القلبية
المُسمى
السُفلي
Inferior
الجلطة القلبية السُفلية
Inferior Myocardial Infarction
الجانبي
Lateral
الجلطة القلبية الجانبية
Lateral Myocardial Infarction
الأمامي
Anterior
الجلطة القلبية الأمامية
Anterior Myocardial Infarction
الخلفي
Posterior
الجلطة القلبية الخلفية
Posterior Myocardial Infarction
الأمامي الجانبي
الجلطة القلبية الأمامية الجانبية
Antero-Lateral Myocardial Infarction
الأمامي و الحاجز بين البطينين
الجلطة القلبية الأمامية الحاجزية
Antero-Septal Myocardial Infarction
2) المعايير القلبية Cardiac Markers :
يؤدي النخر القلبي (موت الخلايا) إلى إطلاق إنزيمات و بروتينات عديدة إلى الدم منها , و التي تُستخدم لتشخيص الجلطة القلبية:
إنزيم الكرياتين كاينيز Creatine Kinase CK :
و الذي يصل إلى ذروته خلال 24 ساعة و يعود إلى مستواه الطبيعي بعد 48 ساعة من حدوث الجلطة القلبية , و هناك أنسجة أخرى تُطلق هذا الإنزيم عند تعرضها للأذية مثل المخ CK-BB و العضلات الهيكلية CK-MM (مثل عضلات الرجل) و تؤدي إلى رفع مستواه في الدم , لذا إذا أردنا أن نكون أكثر دقة نعمل تحليل نوعي للكرياتين كاينيز الذي مصدره عضلة القلب CK-MB .
التروبونين النوعي للقلب Cardiac Specific troponins :
هي عبارة عن بروتينات مُنظمة Regulatory proteins ذات نوعية عالية جداً للأذية القلبية (يعني هي دليل خاص و قاطع بحدوث تلف و موت لخلايا عضلة القلب و منها الجلطة القلبية) , و هي تروبونين تي Troponin T و تروبونين آي Troponin I و هي تُطلق في الدم باكراً (خلال 2 - 4 ساعات من حدوث الجلطة القلبية ) و تبقى حتى 7 أيام , و هي أكثر دقة و حساسية من CK-MB لتشخيص الجلطة القلبية. و يمكن قياسها خلال فترة قصيرة (15 دقيقة) من حدوث الجلطة القلبية و بجانب السرير باستخدام أجهزة حديثة.
إنزيم أسبارتات أمينوترانسفيريز Aspartate Amino-transferase AST و لاكتات دي هيدروجيناز Lactate Dehydrogenase LDH:
نادراً ما تُستخدم هذه الإنزيمات لتشخيص الجلطة القلبية . يصل مستوى LDH للذروة بعد (3 - 4) أيام من حدوث الجلطة القلبية و يبقى مرتفعاً حتى 10 أيام , و يمكن أن يفيد في تشخيص الجلطة القلبية عند المرضى الذين يراجعون بعد عدة أيام من حدوث الألم الصدري.
إجراء المعايير القلبية (قياسها) بشكل دوري مُتتالي Serial cardiac Markers :
يجب أن تجرى هذه عند كل المرضى المراجعين بأعراض مشتبهة بالجلطة القلبية. إن وجود مستويات أعلى من ضعف الحد الأعلى الطبيعي يُثبت تشخيص الجلطة القلبية مع وجود قصة سريرية بحدوث الألم الصدري , أو مع وجود تغيرات في تخطيط القلب الكهربائي ECG .
تـــدبـــيـــر الــجــلــطــة الــقــلــبــيــة (الـــعــلاج) :
1) الــتــدبــيــر الأولــــي خـــلال الــمــرحــلــة الــحـــادة Acute Management :
يجب البدء باستخدام الأدوية الحَالّة (المُذيبة) للخثرة (الجلطة) Thrombolysis فوراً دون تأخير عند تشخيص الجلطة القلبية , مع مراعاة عدم وجود مُضاد استطباب يمنع استخدامها في المريض.
مع اعطاء المريض اسبرين 150 مليجرام مضغاً , و مُسكن (مُخدر) للألم مثل الديامورفين Diamorphine 5 - 10 مليجرام وريدياً مع دواء مُضاد للإقياء مثل ميتوكلوبراميد Metoclopramide 10 مليجرام وريدياً أو سيكليزين Cyclizine 50 مليجرام وريدياً.
يستطيع العلاج الحَالّ للجلطة أن يُعيد التروية (تدفق الدم في الشريان) في 50 - 70% من مرضى الجلطة القلبية مُقارنة مع عودة التروية العفوية التي نسبتها 20 - 30% , و أظهرت دراسات كثيرة أن اعطاء الأدوية الحَالّة للجلطة خلال 12 ساعة من الألم الصدري ينقص إمتداد الأذية القلبية (المنطقة التي تموت من عضلة القلب) و يُنقص مُعدل الوفيات.
و أكثر الأدوية الحَالّة للجلطة استخداماً هو الاستربتوكاينيز Streptokinase و بعده مصل البلاسمينوجين النسيجي Tissue Plasminogen Activator TPA .
بعدها يُنقل المريض لوحدة العناية التاجية Coronary Care Unit CCU و يُعطى حاصرات بيتا الوريدية Intravenous Beta Blockers , و إذا استمر الألم يُعطى النترات الوريدية Intravenous Nitrates.
يُعطى المريض الأوكسجين بتركيز 60% عن طريق الكمام الوجهي Facemask أو القُنية الأنفية Nasal cannula.
بالرغم من استخدام الأدوية الحَالّة للجلطة فإن 25% من المرضى لا يحدث لديهم عودة التروية , بالإضافة إلى حدوث عودة الإنسداد الباكر في 10% من الحالات.
لقد إزداد عدد المراكز التي تقوم بإجراء قسطرة قلبية مباشرة Immediate Cardiac Catheterization مع إجراء رأب (توسيع) الشريان التاجي خلال الجلد الأولي Primary Percutaneous Transluminal Coronary Angiogrgraphy PTCA للمرضى المصابين بجلطة قلبية في طور التطور أو عند وجود مُضاد إستطباب لاستخدام الأدوية الحَالّة للجلطة.
جدول يُبين دواعي الإستطباب و مُضادات الإستطباب بالأدوية الحَالّة للجلطة (الخثرة) Indications and Contraindications to Thrombolysis.
دواعي الإستطباب Indications
الألم الصدري النموذجي للجلطة القلبية خلال 12 ساعةمع :
تزحل (تحرك) القطعة ST للأعلى في تخطيط القلب (يعني دليل على حدوث الجلطة القلبية).
أو
حصار غصن أيسر حديث new Left Bundle Branch Block .
أو
معايير قلبية (إنزيمات القلب) مرتفعة في الدم.
مُـــضــادات الإستطباب الــمُــطــلــقــة (الــثــابــتــة) Absolute Contrindications
سكتة دماغية Stroke أو نزف فعال Active Bleeding خلال الشهرين الماضيين.
الضغط الشرياني الإنقباضي Arterial Systolic Pressure أكبر من 200 مليميتر زئبقي.
إعتلال الشبكية السكري التكاثري Proliferative Diabetic Retinopathy.
الحمل